Yo ________________________________________________________ como paciente, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente informado/a por el personal médico de REVIVE Y SERVICIOS MÉDICOS S.A. de C.V, de los riesgos y de las posibles complicaciones de los tratamientos médicos que he solicitado, por lo que por este medio, libremente y sin presión alguna acepto someterme a:

 

• Canalización Venosa Periféria

• Infusión de Soluciones y Medicamentos de acuerdo con la receta del médico.

 

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS:

 

Muy frecuentes

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• Solución Hartmann: Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Reacciones alérgicas o síntomas anafilácticos/anafilactoides como urticaria localizada o generalizada, exantema, eritema, prurito, tumefacción cutánea. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: edema periorbitario, facial o laríngeo (edema de Quincke), alteración de los electrolitos en sangre (sodio, potasio, calcio, cloruros). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Congestión nasal, tos, estornudos, broncoespasmo, disnea o dificultad respiratoria durante la administración de la solución.

 

Frecuentes

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• Solución Hartmann: Trastornos cardiacos: Opresión en el pecho, dolor de pecho con taquicardia o bradicardia, sensación de ansiedad. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: En pacientes con problemas de corazón o edema pulmonar, aumento de los líquidos corporales y fallo cardíaco.

 

Poco frecuentes

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• Canalización Venosa Periférica: Extravasación, Flebitis postperfusión, tromboflebitis, Infecciones relacionadas con la via intravenosa, Equimosis, Hematomas Embolismo Gaseoso, Irritación Mecánica.

• Solución Hartmann: Trastornos del sistema nervioso: Ataques de pánico y convulsiones. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Asociado a la técnica de administración se puede producir fiebre, infección en el sitio de la inyección, reacción o dolor local, irritación venosa, trombosis venosa o flebitis, extendiéndose desde el sitio de inyección, extravasación e hipervolemia.  

• Punción venosa:

• Solución Hartmann:

• Medicamentos en General: Reacciones alérgicas (situaciones de urgencia médica por shock, inflamación más aparente en cabeza, cuello, labios, lengua, garganta o cualquier otra parte).

• M.V.I 12 (Multi-vitaminico inyectable): rash, náusea. A dosis elevadas, la vitamina A puede producir anorexia, pérdida de peso, trastornos cerebrales. Hipercalcemia y cálculos renales. En algunos casos, la vitamina C favorece la litiasis renal.

• Ácido Ascórbico (Vitamina C): Los efectos adversos debidos al ÁCIDO ASCÓRBICO son raros, pero puede provocar náuseas, vómito, acidez, cólicos abdominales, fatiga, dolor de cabeza, insomnio y somnolencia. En algunos casos el ÁCIDO ASCÓRBICO favorece la litiasis renal y puede provocar artritis. Cuando el ÁCIDO ASCÓRBICO se administra de manera parenteral, puede producirse dolor leve y transitorio en el sitio de la inyección intramuscular o subcutánea. La administración intravenosa demasiado rápida puede causar desmayo transitorio o mareos.

• Complejo B: Puede llegar a producir erupción cutánea, náuseas, cefalea, vómito o anorexia.

• Paracetamol: Náusea, vómito, dolor epigástrico, somnolencia, ictericia, anemia hemolítica, daño renal y hepático, neumonitis, erupciones cutáneas y metahemoglobinemia.

• Difenidol: Alucinaciones auditivas y visuales, desorientación y confusión mental. Raramente puede ocurrir adormecimiento, sobre­estimulación, depresión, alteraciones del sueño, boca seca, irritación gastroin­testinal (náuseas o indigestión) o visión borrosa. Algunas veces puede ocurrir mareo, rash cutáneo, malestar general y cefalea. Se ha reportado ligera ictericia de relación dudosa con el uso del difenidol. En algunos pacientes se ha informado una caída leve transitoria de la presión arterial hasta de 15-20 mmHg (aun dentro de límites normales) después del empleo parenteral del difenidol.

• Ondansetron: Cefalea, sensación localizada de aumento de temperatura en la cabeza y epigastrio e hipogastrio; elevaciones ocasionales, transitorias y subclínicas de las aminotransferasas, alteraciones visuales transitorias (visión borrosa) y mareos.

• Omeprazol: Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con OMEPRAZOL experimentan efectos gastrointestinales, entre ellos, náusea, diarrea y cólico; se han informado con menor frecuencia efectos en el SNC (cefalalgia, mareos, somnolencia). En ocasiones se observan erupciones cutáneas e incremento de la actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas.

• Ketorolaco: Aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia, hipercaliemia, anafilaxis, broncospasmo e hipotensión. Gastrointestinales: Hemorragia gastrointestinal, rectorragia, melena, náusea, úlcera péptica, dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulencia, constipación, disfunción hepática, sensación de plenitud, estomatitis, vómito, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa. Respiratorias: Asma y disnea. Cardiovasculares: Rubor, palidez e hipertensión. Hematológicas: Púrpura. Urogenitales: Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico. Sentidos especiales: Alteraciones del gusto, anormalidades de la vista, tinnitus. Dermatológicos: Prurito, urticaria, rash. Sistema nervioso central: Somnolencia, mareo, sudoración, cefalea, boca seca, nerviosismo, parestesia, depresión, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vértigo. Convulsiones, alucinaciones, hipercinesis, hipoacusia, meningitis aséptica, sintomatología extrapiramidal.

• Butilhioscina: Cardiovasculares: puede inducir hipo­tensión, taquicardia, y raras veces, choque asociado a reacciones alérgicas. Sistema nervioso central: Puede causar vértigo, adormecimiento, desorientación, midriasis, boca seca y respiración tipo Cheyne-Stokes. Metabólicas: Se han reportado inhibición de la sudoración y la secreción de saliva en personas que reciben BUTILHIOSCINA. Gastrointestinales: Puede presentarse inhibición de la salivación, disminución del tránsito esofágico, inhibición en la producción de tripsina y amilasa pancreáticas, y aumento en la secreción de bicarbonato. Genitourinario: puede causar dificultad para orinar. Respiratorios: se han reportado casos de acortamiento en la respiración y aleteo nasal. Piel: se han observado casos de urticaria, edema angioneurótico, erupciones y otros datos asociados a alergias. Ojo: Puede haber cicloplejía, midriasis, visión borrosa, anisocoria, glaucoma y pigmentación ocular durante el uso.

 

Frecuencia no conocida

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• Solución Hartmann: Hiponatremia hospitalaria, Encefalopatía hiponatrémica aguda

 

He sido informado de los riesgos que entraña el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que implica el procedimiento.

 

En igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia médica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios.

 

Tengo la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse.

 

Nombre y Firma del Paciente ………………………….………………………………